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Coronavirus. Ecografia polmonare più efficace del tampone PCR? No! Ecco cosa dice lo studio di Torino

La ricerca viene mal descritta dai media. L’Università del capoluogo piemontese conferma la nostra analisi
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Un recente comunicato dell’Università Città della Salute e della Scienza di Torino titola: «uno studio dell’ospedale Molinette di Torino ha stabilito che anche una semplice ecografia del polmone può diagnosticare il Covid 19». Vero. Al contrario, nei titoli di diverse testate nostrane il comunicato diventa: «l’ecografia più efficace del tampone nello scoprire la polmonite da Covid 19». Falso.

A leggere lo studio dei medici dell’Ospedale Molinette, condotto dal professor Enrico Lupia, in corso di pubblicazione nella rivista scientifica Annals of Emergency Medicine lo scorso 13 ottobre, di cui è disponibile online la versione pre-proof, i titoli con cui è stato interpretato il comunicato sono piuttosto esagerati. Forse sono stati fraintesi alcuni passaggi, in cui si parla dei «falsi negativi» al test RT-PCR, ovvero quello molecolare, che rivela le tracce genomiche del nuovo Coronavirus, e che occorre fare e ripetere, per essere certi della correttezza degli altri tipi di test (qui la nostra guida ai test diagnostici). Facciamo un po’ di chiarezza.

Per chi ha fretta

  • Secondo diverse testate uno studio dell’Università Città della Salute di Torino avrebbe dimostrato che l’ecografia polmonare sarebbe più efficace della PCR;
  • Gli autori dello studio e del comunicato dell’Università non sostengono affatto che l’ecografia sarebbe più efficace del tampone;
  • La PCR è il test molecolare più attendibile nel rilevare direttamente tracce genomiche univoche del SARS-CoV-2;
  • Il tampone con test PCR è lo stesso usato dai ricercatori per verificare l’attendibilità diagnostica dell’ecografia;
  • Come sostengono gli autori dello studio, l’ecografia (assieme alla clinica e al tampone molecolare) può essere un valido aiuto per accelerare il processo di diagnosi;
  • La presenza di asintomatici si traduce nel fatto che circa il 50% di loro non presenta sintomi evidenti nell’immediata diagnosi clinica o con tamponi precoci, mentre l’analisi dell’ecografia o della TAC possono rilevare comunque tracce tipiche della Covid-19;
  • L’ufficio stampa dell’Università conferma l’analisi di Open Fact-checking, lamentando la scarsa precisione dei titoli apparsi nelle testate nostrane.

Esiste il problema dei falsi negativi al test RT-PCR? Alcune precisazioni

Nel comunicato si sostiene onestamente, che «l’aggiunta dell’ecografia polmonare, eseguita insieme alla visita medica, ha permesso di identificare correttamente casi di polmonite da COVID-19 – quasi il 20% – tra quanti erano stati erroneamente catalogati, in base al risultato del primo tampone naso-faringeo, come negativi […] pochi sanno invece che l’ecografia può essere di aiuto anche nella diagnosi delle malattie polmonari». 

«Sono stati arruolati 228 pazienti con sintomi suggestivi per COVID-19, di cui 107 diagnosticati come affetti da polmonite da COVID-19 in seguito al riscontro di positività del tampone naso-faringeo – continua il comunicato – L’aggiunta dell’ecografia polmonare, eseguita insieme alla visita medica, ha permesso di identificare correttamente altri 21 casi di polmonite da COVID-19 – quasi il 20% – tra quanti erano stati erroneamente catalogati, in base al risultato del primo tampone naso-faringeo, come negativi […] Lo studio è stato in parte condotto con ecografi portatili collegabili direttamente ad uno smartphone forniti gratuitamente dalla ditta produttrice Butterfly Inc. La facilità d’uso e maneggevolezza di questi apparecchi ne rendono ipotizzabile un utilizzo sempre più diffuso, addirittura al domicilio dei pazienti».

Innanzitutto dobbiamo precisare alcune cose, che evidentemente non sono ancora tanto ovvie, a giudicare certi titoli apparsi nella stampa nostrana. I falsi negativi sono dovuti non ai limiti dell’analisi RT-PCR, ma agli errori umani, anche per questo il tampone deve essere ripetuto prima di avere un esito definitivo. Del resto gli stessi autori dello studio hanno riscontrato la corretta diagnosi tramite ecografia «in seguito al riscontro di positività del tampone naso-faringeo».

Il titolo di Repubblica «L’ecografia più efficace del tampone nello scoprire la polmonite da Covid 19»

Leggiamo quanto riporta il sito Web dell’Ordine dei Medici della provincia di Brescia riguardo ai falsi negativi del test PCR (una spiegazione simile, come vedremo, viene fornita dagli stessi ricercatori torinesi): 

«I test RT-PCR per SARS-COV2 hanno una sensibilità che varia dal 30 al 95%. I falsi negativi possono essere dovuti a errori di laboratorio o a quantità insufficiente di materiale virale raccolto dal paziente, o a campioni conservati o manipolati in modo improprio. I test possono inoltre risultare falsi negativi se il paziente viene testato troppo presto nel corso dell’infezione e se la quantità di virus da rilevare è insufficiente, quindi anche una modalità di campionamento improprio può risultare in un falso negativo. Un altro potenziale problema si può avere a causa di reagenti difettosi, come nel caso di alcuni kit distribuiti dai Centers for Disease Control (CDC). Tutti questi problemi di carattere generale vanno tenuti presenti».

Errori di laboratorio, tamponi eseguiti troppo presto o inadeguati, possono portare a falsi negativi. Sono problemi già noti, di cui si tiene conto, come spiegavamo anche in un precedente Fact-checking, a seguito di una sentenza portoghese interpretata in maniera fuorviante dai complottisti.

La corretta esposizione degli autori dello studio

Fin dall’introduzione i ricercatori parlano di un problema non irrilevante dei falsi negativi col test PCR, non di meno, contestualizzano il fenomeno nell’ambito della pratica clinica, la stessa che nel comunicato viene considerata importante da associare all’ecografia, per una corretta diagnosi. Riportiamo in questo caso l’abstract in lingua originale, perché molte sfumature importanti potrebbero perdersi nella traduzione:

«Accurate diagnostic testing to identify SARS–CoV-2 infection is critical. Although highly specific, SARS–CoV-2 reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR), has shown, in clinical practice, to be affected by a non-insignificant proportion of false negative results. The study sought to explore whether the integration of lung ultrasound (LUS) with clinical evaluation is associated with increased sensitivity for the diagnosis of COVID-19 pneumonia, and therefore may facilitate the identification of false negative SARS-CoV-2 RT-PCR results». 

Come è stato svolto lo studio dei medici torinesi

Secondo quanto riportato nel comunicato dell’Università torinese «l’ecografia può essere di aiuto anche nella diagnosi delle malattie polmonari. Sebbene possa suonare inusuale, l’ecografia del polmone è usata da circa 20 anni, ad esempio, per valutare la presenza di liquidi in eccesso nei polmoni, situazione per lo più correlata a patologie croniche con riacutizzazioni più o meno frequenti, come lo scompenso cardiaco».

Questi segni non sono necessariamente univoci della Covid-19, ma possono aiutare notevolmente a identificare subito le forme gravi sospette, molte delle quali potrebbero rivelarsi molto probabilmente dovute al SARS-CoV-2. Come è successo nello studio, deve sempre essere eseguito un accertamento, in condizioni controllate di laboratorio, col test RT-PCR. 

Nella sintesi dei metodi utilizzati lo studio riporta di «patients with symptoms potentially related to SARS-CoV-2», inoltre «Among the 142 patients who initially had negative RT-PCR, 21 resulted positive at a subsequent molecular test performed within 72 hours». In sostanza, si parla di pazienti con sintomi potenzialmente Covid, 142 in tutto con un esito precoce di negatività, a cui è seguito un test PCR eseguito dopo 72 ore (quelle previste nella corretta analisi molecolare), trovando 21 positivi, confermando la diagnosi eseguita con l’ecografia.

I ricercatori suggeriscono quindi nella sintesi conclusiva, che nei pazienti con «sintomi comunemente associati all’infezione da SARS-CoV-2, l’integrazione della [ecografia] con la valutazione clinica ha un’elevata sensibilità e specificità per la polmonite COVID-19 e può aiutare a identificare i risultati dei falsi negativi che si verificano con RT-PCR». Questo strumento quindi, secondo i ricercatori non è più efficace della PCR, ma si suggerisce che possa rivelarsi utile nel compensare i falsi negativi che nell’immediatezza possono verificarsi, soprattutto a seguito di errore umano.

Nel paper vi è un paragrafo titolato «Importance», dove gli autori precisano cosa intendono per «falsi negativi» dovuti al test PCR, ma che forse non è stato notato dai titolisti di alcune testate:

«Potenzialmente correlato a copie virali insufficienti, campionamento insufficiente, tempistica inappropriata in relazione all’esordio della malattia o diversa localizzazione di replicazione virale». 

I limiti dello studio

Gli autori, a dimostrazione della loro onestà e correttezza, dedicano un paragrafo del paper ai limiti dello studio. Non a caso, come anticipavamo, i ricercatori si limitano a suggerire un valido supporto dell’ecografia polmonare ai metodi diagnostici; non presentano quindi alcun riscontro certo e definitivo. Diversi elementi potrebbero infatti aver portato a una «sovrastima dell’accuratezza diagnostica».

«Nel nostro studio – spiegano i ricercatori – potrebbe essersi verificato un bias di incorporazione (e, possibilmente, un bias di verifica) per i pazienti con risultati negativi per RT-PCR e valutazione integrata clinica-LUS e per i quali non sono state perseguite ulteriori indagini. Non abbiamo potuto eseguire più analisi RT-PCR e/o scansioni TC del polmone in pazienti con sospetti clinici inferiori, risultati di laboratorio non indicativi di polmonite SARS-CoV-2 e CXR normale […] Lo studio è stato condotto in un ospedale universitario terziario con una vasta esperienza nell’uso degli ultrasuoni […] molti centri non hanno implementato sistematicamente il suo utilizzo nei loro algoritmi diagnostici […] Tutti i pazienti arruolati sono stati valutati in un’area dedicata […] Questa strategia di coorte potrebbe aver portato a una sovrastima del sospetto clinico dei medici per l’infezione da SARS-CoV-2. Inoltre, l’esecuzione della valutazione clinica iniziale e della LUS da parte dello stesso medico potrebbe aver introdotto un bias di conferma comportamentale (cioè, la tendenza a cercare e interpretare la propria convinzione precedente)».

Conclusioni

I ricercatori dell’Università Città della Salute e della Scienza di Torino, hanno condotto uno studio volto a verificare l’efficacia dell’ecografia come aiuto nel limitare i falsi negativi, dovuti a errori umani, nei test RT-PCR condotti precocemente, ben prima delle 72 ore richieste di solito per avere degli esiti attendibili.

Da nessuna parte nel paper si sostiene una maggiore efficacia dell’ecografia rispetto al test PCR. Lo studio è affetto da potenziali bias e diversi limiti nella selezione dei pazienti e nella verifica dei medici, come riportato dagli stessi autori. Abbiamo contattato l’ufficio stampa dell’Università, ottenendo una conferma della nostra analisi.

Open.online is working with the CoronaVirusFacts/DatosCoronaVirus Alliance, a coalition of more than 100 fact-checkers who are fighting misinformation related to the COVID-19 pandemic. Learn more about the alliance here (in English)

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